חברת הביטוח כלל מסרבת לשלם גמלת סיעוד לחולה קשה הסובלת ממחלת ה MOYA MOYA– מחלה חשוכת מרפא.
מי נחשב סיעודי לפי פוליסת ביטוח סיעודי?
פוליסת ביטוח סיעודי מתקיימת לרוב באחת משתי דרכים. במסגרת פרטית או במסגרת קבוצתית לדוגמה – לקבוצות עובדים, ארגונים וחברי קופות חולים (לעיתים, אנשים לא מודעים לכך שכמעט כל אחד מתושבי ישראל מבוטח באמצעות קופת החולים בפוליסת ביטוח סיעודי).
חוזר המפקח על הביטוח מגדיר מהו ביטוח סיעודי - החוזר מגדיר שני אירועים ביטוחים נפרדים המזכים את המבוטח בתגמולים:
מקרה ראשון:
מצב תפקודי ירוד של המבוטח אשר בגינו הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו X פעולות (כאשר ה X משתנה בין הפוליסות מתוך 6 פעולות).
כאשר מענה על ההגדרה לפעולה ספציפית על פי הפוליסה, דורשת מוגבלות מהותית של למעלה מ-50% בביצוע הפעולה, בכדי שמבוטח יחשב כמי שמוגבל בביצועה.
הפעולות אשר נבחנות הן:
• לקום ולשכב
• להתלבש ולהתפשט
• להתרחץ
• לאכול ולשתות
• ניידות או לנוע באופן חופשי.
• שליטה על סוגרים.
שימו לב, הדרישה היא למוגבלות מהותית במספר פעולות (בלפחות 2 או 3 מששת הפעולות – משתנה בין הפוליסות) כך שבמידה והמבוטח זקוק לעזרה מועטה או חלקית בפעולה מסוימת, פעולה זו אינה נספרת במניין הפעולות בהן זקוק המבוטח לעזרה על פי הפוליסה. הדרישה היא שהמבוטח יזדקק לעזרה רבה בביצוע פעולות אלו או שלא יוכל לבצען בכלל.
מקרה שני:
מצב תפקודי ובריאותי ירוד של המבוטח עקב "תשישות נפש" אשר הגדרתה נקבעת על ידי רופא מומחה בתחום, לדוגמה מצב של דמנציה ו/או אלצהיימר המצריכה השגחה במרבית שעות היום על המבוטח.
רק מי שיצליח להוכיח לחברת הביטוח, כי הוא עונה על הקריטריונים שפורטו לעיל, ולמעשה מצבו הרפואי והתפקודי תואם את ההגדה המופיעה בפוליסת הביטוח של מצב סיעודי, יוכל לקבל את קצבת הסיעוד החודשית.
לפיכך, חשוב מאד להתייעץ בשלב מוקדם ככל האפשר, עם עורך דין העוסק בייצוג תובעים במסגרת תביעות סיעוד. ייצוג של עורך דין שכזה, בסופו של דבר מגדיל באופן משמעותי את סיכוייו של האדם הסיעודי לקבל את קצבת הסיעוד מחברת הביטוח.
מעוניין לברר אודות סיכויי הצלחת תביעתך לקבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח?
צור קשר עוד היום עם משרדנו וקבל יעוץ ראשוני ללא כל התחייבות!
012
המשך לקרוא
משרד עורכי דין בכר המייצג תובעים מול חברות הביטוח, מסביר מה עושים כשתביעת סיעוד נדחית.
מה עושים כשחברת הביטוח החליטה פתאום שהמבוטח, לא סיעודי יותר והפסיקה לשלם לה את קצבת הסיעוד? עורך דין תומר בכר מפרט.
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
